Ny forskning
Inlägg efter kategori:
Skaderisk för löpare – latest news!
Visst undrar man ibland när man är ute och springer och den där hälsenan gör ont igen vad det är som är fel? Har jag sprungit för mycket, missat något i mitt träningsupplägg eller har jag fel skor?
Innovation och nytänk i analys av rörelser och biomekanik. Där har vi göteborgsföretaget Qualisys som Elitrehab sedan många år har ett utvecklande och nära samarbete med. I torsdags bjöd de in till användarmöte för samarbetspartners från Norden och Europa. Nya lösningar för rörelseanalyser och för att få idrottare att röra sig på ett sätt som förebygger skador och ökar prestationsförmågan presenterades.
Från Idrottshögskolan i Göteborg gav professor Stefan Grau en föreläsning om det senaste från deras forskning kring löpning och skador, riskfaktorer för överbelastning och nästa steg med att hitta skadeförebyggande strategier.
För att hitta faktorer som bidrar till överbelastningsskador är det många delar att väga in, sömn, kost, val av skor, träningsfrekvens, ålder, kroppsvikt osv. Men så här långt är det några riskfaktorer som Stefan säger framkommit som mer tydliga:
– Snabbt ökad träningsbelastning – om man stegrar löpbelastningen (fart, distans, frekvens) med mer än 10% per vecka
– Nedsatt kraft i framsida lår
– Nedsatt kraft i ländryggen
– Ökad pronation i landningen
Stefan berättar också att man sett att skadeincidencen inom löpning idag är lika hög som för 30 år sedan. Det verkar med andra ord finnas att göra, både som fysioterapeut och forskare ett tag till.
På idrottshögskolan använder man sig i forskningen av Qualisys 3D Motion Capture System för att kunna analysera löpsteget i relation till skadeincidens. Samma system hittar du nu mer i vår testverksamhet på SportsLab där vi använder det för att hitta parametrar som kan hålla prestationsutvecklingen tillbaka och öka risken för överbelastning hos uthållighetsidrottare.
Tack Qualisys för en inspirerande dag!
Göteborg i framkant med forskning om värmens påverkan på kroppen vid långlopp.
Du som sprungit Göteborgsvarvet vet…hur jobbigt det kan vara en dag när vårvärmen steker på…hur skönt det är att komma i mål….och hur törstig man är….VARFÖR i hela fridens da´r kan man inte få sätta sig ned och vila och få lite vatten precis där. Varför skall man behöva gå 500 meter för att släcka törsten? Nej, då kommer det någon idiot med vattenflaska i handen, sprayar en i ansiktet och tycker att det viktigaste som finns just nu är att man skall resa sig upp och gå…en bit till…när man PRECIS kommit i mål. Dom fattar ju ingenting?!!!!! Eller???
Jo, det är just det vi gör. Till och med så bra att det kallas för ”Göteborgsmodellen” och visas upp som förebild för andra arrangörer av lopp världen över. Under förra årets Göteborgsvarv var en hel delegation med kostymklädda män på besök i akutområdet för att betrakta upplägget med Mats Börjesson, hjärtläkare från Göteborg, i spetsen.
Det är också han som ingår i forskarteamet vid Göteborgs Universitet som tittar på värmens påverkan på medicinska komplikationer i samband med ansträngning och skriver om detta i senaste numret av Svensk Idrottsforskning (2/20). Vi har läst, sammanfattat lite, kommenterat lite…
KOLLAPS i samband med lopp – varför? Vad gör man?
Värme sätter ned prestationsförmågan det vet vi. Men det är också så att värmen ökar risken för att allvarligare komplikationer än en försämrad prestation. Att löpare segnar ned och medicinsk personal får tillkallas är inte en ovanlig syn i samband med Göteborgsvarvet. Varje år sker 20-80 kollapser. Hur många dessa blir är väderberoende.
Kollapserna som sker i samband med längre lopp och kraftig fysisk ansträngning kan bero på flera saker:
1. EAC ( Exercise Associated collapsse) är den vanligaste varianten. 50-85% av alla löpare som får vård under ett marathon eller ultralopp har EAC. Det anses vara den vanligaste diagnosen i de medicinska tälten vid långlopp. Värmestress och hög kroppstemperatur är bidragande faktorer.
Man ser en person som är oförmögen att stå på sina ben och som inte kan gå utan stöd pga yrsel, svimning eller svimningskänsla. Detta sker när löparen stannar precis efter målgång eller vid en vätskestation.
Det som händer när man stannar är att blodet poolariseras till benen och blodtrycket blir lågt. I normala fall kompenseras det låga blodtrycket av att hjärtat slår snabbare varvid blodtrycket återställs och symtomen avklingar. Vid EAC svarar tryckreceptorerna i hjärtat inte lika bra varvid blodtrycket förblir lågt. Yttre faktorer som uttorkning bidrar.
Med den speciellt framtagna rutinen som kallas Göteborgsmodellen kan onödiga inläggningar av löpare med EAC undvikas. Uppskattningsvis undviker 90% av löpare med EAC att hamna i en sjuksäng i tältet pga detta handhavande.
Rutinen går ut på att få löparna att fortsätta gå efter mållinjen och observera dem på vägen. Där för har man förlagt vätskekontrollen en bit ifrån mållinjen för att:
a. kunna observera löparna efter målgång
b. för att förhindra att de stannar precis efter mållinjen med ökad risk för blodtrycksfall och kollaps
c. Om någon kollapsar kan man snabbt fånga upp dem från det medicinska teamet och vidta åtgärder. De som har mildare symtom av EAC får promenera en stund med hjälp av sk ”vallare” för att få upp trycket och kan sedan förhoppningsvis ta sig hem själva istället för att hamna i tältet.
2. LÅGT NATRIUMVÄRDE är inte en lika vanlig form av kollaps men är livshotande och behöver tillförsel av natrium snabbt.
3. ANSTRÄNGNINGSUTLÖST VÄRMESLAG är också livshotande.
Här ser man en person som är deorienterad, kollapsar och har en kroppstemperatur på >40. Denna måste omedelbar kylas ned och det räcker inte med våta/kallas handdukar utan helst skall hela kroppen ned i kallt vatten på plats.
4. Svimmar man under fysisisk aktivitet (inte efter att man stannat) kan det vara ett tecken på bakomliggande hjärtsjukdom.
FORSKNING FÖR ATT KUNNA FÖREBYGGA
Tillsammans med hög värme är hög luftfuktighet och lite vind faktorer som påverkar kroppens värmereglering negativt och ökar stressen på kroppen i samband med ansträngning. För att bedöma den samlade effekten av temperatur, luftfuktighet och vind på graden av fysiologisk stress har man utvecklat ett antal ”termiska index”. Dessa kan användas för att avgöra om en tävling skall genomföras eller inte. Ett av dem är WBGT (WetBulb Globe Temperature) som används av FIFA och IOK för att bedöma värmerelaterade risker vid olika tävlingar. Ett annat är PET (Phsysiological Equivalent Temperature) som baseras på människans energibalans.
Forskargruppen vid Göteborgs Universitet har följt Göteborgsvarvet under 7 år för att studera vädrets koppling till medicinska händelser (kollapser, ambulanstransporter etc). Av 315 000 löpare behövde 104 ambulanstransport pga kollaps. PET var signifikant relaterat till antalet kollapser och ambulanstransporter.
Termiska index så som PET förklarar en stor del variationen av medicinska händelser under Göteborgsvarvet. Studier pågår och framöver hoppas man kunna predicera väderrelaterade kollapser vid olika typer av långlopp baserat på väderrapporter och kända samband. Med mer kunskap kan man planera medicinska resurser i samband med större tävlingar och sätta in preventiva insatser.
Elitrehab kommenterar: Göteborgsvarvet är som lilla julafton om man älskar löpning. Att få stå i målområdet, se sina kunder gå i mål med armarna över huvudet och ett leende över hela ansiktet. Det är fantastiskt. Men det finns en baksida av myntet och det är att det är de löpare som kommer i mål och mår väldigt dåligt. Jag har aldrig känt mig otrygg i detta eftersom att det är ett otroligt kompetent och förberett team som arbetar tillsammans i akutområdet. Att det arbete som görs baseras på forskning från Göteborgs Universitet och fungerar som förebild ute i världen är också något att vara otroligt stolt över. Så även om det inte blir något lopp i vår så blir nästa lopp något att se fram mot, som alltid.
Och nu vet du när du kommer i mål….fortsätt gå! Annars kommer vi och sprayar dig i ansiktet, enligt Göteborgsmodellen ;o)
LITTERATUR
Vädrets påverkan på värmerelaterade kollapser under långlopp. Lüning H, Börjesson M, Thorsson S. Idrottsmedicin – Svensk Förening för Fysisk Aktivitet och Idrottsmedicin Nr 2, 2020.
Komplikationer vid ansträngande aktivitet i värme. Börjesson M. Idrottsmedicin – Svensk Förening för Fysisk Aktivitet och Idrottsmedicin Nr 2, 2020.
Kan man förebygga skador och få bättre löpekonomi genom att ändra sitt löpsteg?
I en ny review artikel från Australien har en forskargrupp med bland annat den välrenommerade fysioterapeuten och forskaren Christian Barton gått igenom 53 studier där man tittat på skador och biomekanik i relation till fotisättning under löpning för att se om man genom att ändra sitt löpsteg kan påverka löparskador och löpekonomi.
Vad säger artikeln?
Det ideala löpsteget är omdiskuterat. En viss tilltro finns till att man genom att springa mer på framfoten skulle kunna slippa skador. Enligt review-artikeln finns det ingenting som tyder på det.
Studien visar också att om man är en hälfotslöpare och ändrar sitt löpsteg till att springa mer på framfoten åtminstone kortsiktigt får en sämre löpekonomi.
Genom att ändra sitt löpsteg förflyttar man belastningen som blir i kroppen. Springer man mer på framfoten ökar belastningen på vrist och hälsena. Springer man på hälen ökar belastningen på underben och Hamstrings.
Om man inte har några problem skall man inte ändra sitt löpsteg.
Elitrehab kommenterar
Peter Fröberg, välmeriterad löpcoach, som många säkert känner till, brukar säga att ”man får det löpsteg man förtjänar”. Mycket sanning i det. Ju mer man springer desto bättre springer man. Tränar man på att springa får man successivt en bättre löpekonomi.
Om man precis börjat springa kan löpstilen bli lite mer som att gå fort. När vi går placerar vi foten framför kroppen och landar på hälen. Det är här skaderisken finns enligt vår erfarenhet. Det finns även vetenskap som visar att den vertikala kraften genom kroppen blir högre/belastningen ökar om man landar med foten framför kroppen än om man landar under kroppen. Man får med det löpsteget också svårare att ha en bra hållning och aktivera sätet.
I de löpanalyser vi gjort med Qualisys MoCap-system ser vi att många elitlöpare landar på hälen. Men mer under kroppen. Inte framför kroppen.
Vi skulle vilja att man lägger mer fokus på VAR man sätter i foten istället för hur. Och att man har ett mer helhetsperspektiv på löpteknik där fysiska förutsättningar och löpbakgrund spelar en stor roll för skaderisk och löpekonomi.
För dig som är forskningsintresserad kan nämnas att man i review artikeln nämner att man inte kunde hitta några studier som gjort en prospektiv undersökning av skaderisk i relation till olika landningsmönster. Det skulle eventuellt kunnat visa något annat.
REFERENS
What are the Benefits and Risks Associated with Changing Foot Strike Pattern During Running? A Systematic Review and Meta-analysis of Injury, Running Economy, and Biomechanics. Anderson L, Bonanno S, Hart H, Barton C. Sports Medicine Vol 50;885-917.
Träning inom uthållighetsidrotter
Elitrehab är på plats under tisdag kväll när HC Holmberg är på Pedagogen och snackar uthållighetsidrott.
H-C Holmberg är professor i Idrottsvetenskap vid Mittuniversitetet i Östersund, och har sin bas på Nationellt Vintersportcentrum (Swedish Winter Sports Research Centre). Han är också utvecklingschef på Sveriges Olympiska Kommitté.
Vi är väl 60-70 personer på plats som tar del av ”slides” om hur man bör träna uthållighet för att prestera bättre, hur olika idrottare genom tiderna tränat uthållighet och hur kroppens olika system levererar en uthållighetskapacitet. För oss är det inte så mycket nytt på ämnet eftersom vi arbetar med detta runt oss varje dag men HC är alltid väldigt givande att lyssna till och vi får chansen att räta ut den ständigt uppkommande frågan om styrketräning under tävlingssäsong eller inte…Hur gör eliten? Vi tar också med oss tre stycken punchlines:
1. ”You cannor´t improve perfomance without working on the limiting factors”
Vilka är dessa för en uthållighetsidrottare?
1- Vo2-max – Vo2-max bestämmer prestationen vid arbete längre än 90 sekunder. Framförallt om stora muskelgrupper är inblandade. Vo2-max handlar om hjärtat och dess förmåga att pumpa ut syre till arbetande muskulatur.
2. Arbetsekonomi – Hur mycket kostar arbetet vid en viss given fart? Ju bättre tränad du är för det du skall göra tex en löpare som sprungit en avsevärd mängd löppass, desto mindre energi och syre behövs för samma typ av arbete.
3. Styrka: Styrketräningen behöver periodiseras och anpassas efter säsong men aldrig helt uteslutas, även om det är tävlingssäsong. Man kan välja att göra kortare och längre pass med olika fokus men styrkan är alltid med som en del av helheten i uthållighetsidrottarens träningsprogram.
4. Teknik
5. Utrustning
6. Taktik, psykologi
Hur jobbar en uthållighetsidrottare mot sitt mål, att bli uthålligare?
Här tar HC ett exempel på en uthållighetsidrottare med 10-12 träningspass/v, 48 träningsveckor/år och 950 träningstimmar på ett år. Hur fördelas dessa timmar på olika faktorer?
– Uthållighetsträning – 830 timmar varav 75% är inom den specifika idrotten (som skidåkare kan man springa eller cykla i sin uthållighetsträning)
– Power/Styrka 75-100 timmar
– Resten av tiden, övrig förberedelse
Huvuddelen av träningen ligger under 6 månader
2. ”Träna för att orka träna för att orka tävla” eller ”Träna för att orka träna intensivt för att utveckla kapacitet för att prestera resultat”.
För att mäta intensiteten i träningen kan man använda sig av; träningszoner, hjärtfrekvens, mjölksyranivå, upplevd ansträngning (Borg)
De typiska 4×4-minuters intervallerna
Beroende på tidsutrymme kan de varieras med 3-6 intervaller med samma resultat och även bakas in som en intensitetshöjning i ett längre uthållighetspass.
Uppvärmningen skall inte vara för kort. Vilan kan vara passiv eller aktiv.
Det är viktigt med nyckelpass för att stämma av utvecklingen.
Återhämtning tar längre tid hos någon som är muskulös, man, explosiv och/ äldre. Överkroppen har muskulärt en snabbare återhämtning än underkroppen
3. Uthållighetsträning handlar om att motstå ett allt mer växande behov av att stanna
Ju mer vi tränar desto bättre blir kroppen på att ta sig framåt innan behovet överstiger behovet att stanna.
Tack Ola Jodal för inbjudan!
Har du hört talas om koffeintuggummi?
…Inte? Då är det på tiden…
Det är i tidningen Idrott och Kunskap Nr 5 2018 som vi läser en inlaga av nutritionist Vilma Litens. Hon skriver om koffeintuggummi som tidigare använts mycket av militären men nu även är på väg in i idrottsvärlden.
Koffein kan öka både den aeroba och anaeroba prestationsförmågan. Den största fördelen hittar vi i uthållighetsidrotter där koffeinet har som bäst effekt när energiförråden är tömda och man är väldigt trött. Då kan koffeinet vara det som gör att man orkar det där lilla sista.
Koffeinet ger effekt och påverkar fysiologiska processer i kroppen på flera sätt. Ett är genom att binda sig till adenosin-repceptorer. Adenosin utsöndras under hela dagen och efter hårt arbete . Det har en dämpande, tröttande effekt på oss som till slut gör att vi somnar. När koffeinet binder sig till och tar plats på adenosin-receptorn gör det att effekterna av adenosinet minskar. Så länge det finns koffein i kroppen kommer tröttheten att motverkas.
Koffeinet påverkar också det centrala nervsystemet och ger effekt på viljan och drivet att fortsätta med träningen, muskelns kapacitet att kontrahera sig och skapa kraft samt minskad signalering av smärta och trötthet från muskeln till hjärnan. Koffeinet har en dämpande effekt som gör att vi inte märker av att arbetet är så jobbigt som det egentligen är.
Koffein kan intas i from av kapslar eller tabletter men nu också i form av tuggummi.
Absorptionen är jämförbar mellan tabletter och tuggummi men hastigheten för absorptionen är signifikant högre för tuggummi. Att det går snabbt beror på att koffeinet tas upp direkt till blodsystemet genom slemhinnan i munnen. På detta sätt kan man också undvika påverkan på mag- och tarmkanal av koffeinet.
Den optimala dosen som föreslås är 3 mg*kg-1. Vid högre doser kan man få sidoeffekter som nervositet, ökad hjärtfrekvens och påverkan på mag- och tarmkanal vilket inte är önskvärt i tävlingssammanhang. Eftersom man får snabb effekt av tuggummit är ett optimalt intag mot slutet av tävlingen där idrottaren behöver lite extra gas på vägen in i mål.
FAKTA
Koffeinet har en halveringstid på 3.5-5 timmar dvs efter denna tid finns fortfarande hälften av den dos koffein vi intagit kvar i kroppen
Normalt tar det cirka en timma innan man uppnår optimal effekt av det koffein man intagit
ELITREHAB KOMMENTERAR
Som bekant jobbar vi med att förebygga skador och se till att man lyssnar på kroppens signaler om trötthet och smärta. Men vi jobbar också i en vardag med personer som tränar och tävlar på hög nivå och tycker det är viktigt att följa med i forskning och utveckling på området. Som i all preparatanvändning är det viktigt att inte använda det slentrianmässigt utan när det verkligen behövs. Vid tävling är det prestation som gäller och att lyssna på kroppen förutsätter vi att man gör innan och efteråt för att nå hela vägen in i mål utan att skada sig.
REFERENS
Koffeintugg. Litens V. Idrott och Kunskap 2018; 5: 50-51.
Baksidan av löpning – Ny forskning om löpteknik och bristning i Hamstringsmuskulaturen
Bristningar i Hamstrings är vanligt inom fotbollen beroende på den höga repetitiva belastningen som blir under upprepade sprintlöpningar. Även inom långdistanslöpning är bristningar och överbelastningar i baksida lår vanligt förekommande beroende på ökad hastighet under upplopp, att man slinter till under en skoglöpning i blöt terräng eller att man gör upprepade löppass med en teknik som inte kopplar på sätet utan lägger en overload på Hamstrings.
När man tittar på var i löprörelsen som bristningen sker är det:
– under slutfasen av den främre pendelrörelsen
– i den första delen av stödfasen
För att utvärdera om det är löptekniken som påverkar att man får en Hamstringsruptur gjordes nyligen en studie på Universitetet i Gent på avdelningen för rehabiliteringsvetenskap och fysioterapi (1). För att titta på löptekniken under både sving- och stödfasen använde man sig av Qualisys 3D-rörelseanalys, samma teknik med markörer och kameror som Elitrehab använder sig av vid analys av flera av våra löpare och cyklister
Studien undersökte:
– 60 manliga fotbollsspelare
– Under 40 meters löpsträcka
– Med maximal löphastighet
– Löprörelsen mättes in mellan 15-25 meter då man såg att vid denna distans hade man uppnått maximal löphastighet
– Efter testerna registrerades antal Hamstringsskador under 1.5 säsong
Studien visade att löptekniken hade ett starkt samband med ökad risk för bristning i 
Hamstrings. Rörelserna av bäckenet och bålen under löpningen skiljde sig signifikant mellan dem som skadade sig och kontrollgruppen.
Hamstrings utspringer ifrån bäckenet och påverkas direkt av hur den motoriska och posturala kontroll av bäckenet och bålen ser ut. Nedsatt corekontroll ger en ökad dragning rent strukturellt i Hamstringskomplexet och funktionellt ställer det ett högre krav på Hamstrings att jobba mer stabiliserande än vad som behövs med en fungerande corekontroll. Sådana faktorer ökar risken för
Hamstringsskada under sprint där kraven på muskulaturen höjs av den höga farten.
De som skadade sig i studien hade en större rörelse både sagitalt (framåt/bakåt) och frontalt (sida/sida) av bäckenet. Bäckenet tippades mer framåt under svängfasen. Man såg också att man tappade bäckenet i sidled och böjde bålen åt sidan.
Inom fotbollen ingår övningen Nordic Hamstring för att förebygga bristningar i baksida lår. Och även i löparlitteratur har övningen tagits upp som skadeförebyggande. Övningen i sig stärker hållfastheten av Hamstrings men enligt refererad studie bör den alltså kompletteras med en översyn av löptekniken för att förebygga Hamstringsrupturer på ett mer fullgott sätt.
På Elitrehab jobbar vi varje dag med sambandet mellan löpteknik och skador och just när det gäller skador av baksida lår ser vi ofta att man förutom att träna upp en superstark bål också behöver behöver få hjälp att koppla in sätet i sitt löpsteg. Då brukar det hålla – hela vägen in i mål!
LITTERATUR
1. Deviating Running Kinematics and Hamstring Injury Susceptibility in Male Soccer Players Cause or Consequence?
Schuermans J, Van Tiggelen D, Palmans T, Daneels L, Witrouw E.
Gait Posture. 2017 Sep;57:270-277. doi: 10.1016/j.gaitpost.2017.06.268. Epub 2017 Jun 27.
Visste du att…
…Antiinflammatoriska läkemedel kan hämma muskeltillväxt och styrkeutveckling.
Smärta, svullnad, rodnad, värmeökning och försämrad funktion i tex knäleden är tecken på inflammation. Som idrottare eller elitmotionär är det extremt viktigt att man får till sina träningspass med regelbundenhet och att man kan jobba med kvalitet för att kunna fortsätta utvecklas och komma närmre sitt mål. Då är det lätt att man om man dras med några typer av symtom i kroppen stoppar i sig en tablett på väg till träning eller tävling. När man gör det hämmar man kroppens varningssystem som talar om när det finns ökad risk för skada och när man bör minska på belastningen istället för att öka den.
Helt ny forskning från Karolinska Institutet visar att långvarigt intag av receptfria antiinflammatoriska läkemedel också hämmar tillväxten av muskelmassa och utvecklingen av styrka i samband med styrketräning.
I studien delades en grupp friska 18-35 åriga män och kvinnor in i två grupper där den ena fick inta en relativt hög dos av NSAID (1 200 mg Ipren/Ibuprofen=normal dygnsdos) eller en låg dos acetylsalicylssyra/Trombyl (75 mg) dagligen i åtta veckor. Under samma period styrketränade personerna lårmuskulaturen 2-3x/v. Muskelstyrka, muskeltillväxt och antiinflammatoriska markörer mättes därefter i musklerna. Gruppen med låga doser acetylsalicylsyra hade fått ungefär dubbelt så stor muskelvolymsökning som gruppen med hög dos NSAID. Även muskelstyrkan påverkades negativt men inte i lika stor utsträckning.
När man tittade på de inflammatoriska markörerna i musklerna genom biopsier såg man att dessa var hämmade. Man drar slutsatsen av detta att muskelns inflammatoriska process i samband med styrketräning behövs för uppbyggnaden av muskeln.
Man reserverar sig dock för att effekten kan vara annorlunda på äldre personer då studien i detta fall bara sträckte sig i åldersspannet 18-35 år. En viss indikation från tidigare studier finns att antiinflammatorisk medicin kan skydda mot åldersrelaterad förlust av muskelmassa. Mer forskning behövs för att se om effekten av NSAID-intag ihop med styrketräning skiljer sig åt beroende på ålder.
ELITREHAB KOMMENTERAR:
Ett slentrianmässigt intag av NSAID är inget att rekommendera hos en idrottare. Medicin för att kunna hjälpa kroppen på traven i olika situationer…fine…men inte i samma utsträckning som man slänger lingon på havregrynsgröten.
Är du i en situation där kroppen ofta har ont, ofta känner att någon del är svullen, ömmar eller inte funkar som du vill…ta tag i grundorsaken istället. Kanske är det någon strutur som behöver bli starkare för att hålla på den belastningsnivå du ligger på.
För uthållighetsidrottare inom triathlon och dess olika grenar går säsongen mot sitt slut och då mår ofta kroppen så här. Man är sliten, trött och kroppen skriker efter återhämtning. Satsa om möjligt hellre på att sova bra, äta bra, gå på massage, vila i den mån du kan och rådfråga din fysio eller läkare inför eventuella kvarstående tävlingar. – Vad är risken om jag tar NSAID och kör ändå? Är det värt det?
LÄNK TILL HELA STUDIEN: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28834248